Προνάρκωση Βασίλης Δ. Ουραήλογλου, Μάρτιος 1996

Μετεκπαιδευτικά μαθήματα ειδικευομένων αναισθησιολογίας ΑΧΕΠΑ



Πριν από πενήντα χρόνια τα περιθώρια επιλογής ανάμεσα στα φάρμακα της προνάρκωσης ήταν εξαιρετικά περιορισμένα. Η ατροπίνη αποτελούσε φάρμακο ρουτίνας πριν από την γενική αναισθησία, με σκοπό την πρόληψη των εκκρίσεων που σχετίζονταν με τα πτητικά αναισθητικά. Κατά την αναισθησία με πρωτοξείδιο του αζώτου, η προνάρκωση ουσιαστικά αποτελούσε αναπόσπαστο κομμάτι της ίδιας της αναισθησίας, γιατί ελαχιστοποιούσε τις ανάγκες για όλο και υψηλότερες συγκεντρώσεις του πτητικού που προκαλούσαν υποξία.

Σήμερα οι αντικειμενικοί και ουσιαστικοί στόχοι της προνάρκωσης είναι, η ανακούφιση από το προεγχειρητικό άγχος, η καταστολή, η βελτιστοποίηση της αιμοδυναμικής σταθερότητας, η ελαχιστοποίηση της πιθανότητας εισρόφησης όξινου γαστρικού περιεχομένου, η αναλγησία ( ειδικά στις τοποπεριοχικές τεχνικές αναισθησίας ), η πρόληψη της μετεγχειρητικής ναυτίας και εμέτου, η πρόληψη των διεγχειρητικών λοιμώξεων και επιμολύνσεων, η πρόκληση περιεγχειρητικής αμνησίας, καθώς και ο έλεγχος των εκκρίσεων της στοματοφαρυγγικής κοιλότητας.


Η πλειοψηφία των ασθενών που πρόκειται να υποβληθούν σε χειρουργική επέμβαση, αισθάνεται έντονο το αίσθημα του άγχους, το οποίο φτάνει στο αποκορύφωμά του, λίγες ώρες πριν το χειρουργείο. Περισσότερο άγχος έχουν οι ασθενείς που πρόκειται να υποβληθούν σε σοβαρή, μεγάλη ή κρίσιμη για τη ζωή τους επέμβαση, ενώ λιγότερο άγχος παρατηρείται σε άντρες και σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί ξανά στο παρελθόν σε χειρουργική επέμβαση, ή που έχουν κατατοπιστεί ή ενημερωθεί για το ποιοί ακριβώς θα είναι οι χειρισμοί στους οποίους θα υποβληθούν και για το ποιούς κινδύνους διατρέχουν.

Οι ασθενείς που είναι καλύτερα κατατοπισμένοι για το χειρουργείο, φοβούνται πολύ λιγότερο, ανανήπτουν και επιστρέφουν ταχύτερα στις συνήθεις τους δραστηριότητες. Γι΄αυτό ο σκοπός του αναισθησιολόγου στη προεγχειρητική επίσκεψη, δεν περιορίζεται μόνο στην ιατρική αξιολόγηση του ασθενή, αλλά ταυτόχρονα αποσκοπεί στην ηρέμιση και στην ενημέρωσή του. Η χαλάρωση καθώς και η ανακούφιση από το άγχος με θετικές ή ουδέτερες σκέψεις, μπορεί να ελαττώσει την κατανάλωση οξυγόνου και την Αρτηριακή Πίεση, τόσο σε ασθενείς που έχουν λάβει, όσο και σ΄αυτούς που δεν έχουν λάβει φαρμακευτική προνάρκωση.

Αν και στο παρελθόν χρησιμοποιήθηκαν πολλές κατηγορίες φαρμάκων για καταστολή και αγχόλυση, σήμερα τα πιο συχνά χρησιμοποιούμενα φάρμακα, είναι οι βενζοδιαζεπίνες με κύριους εκπροσώπους την Μιδαζολάμη ( Dormicum ), την Διαζεπάμη ( Valium, Stedon, Atarviton ) και την Λοραζεπάμη ( Tavor ). Η Τριαζολάμη μετά το γνωστό Halcion story χρησιμοποιείται όλο και σπανιότερα, λόγω της μεγάλης συχνότητας εμφάνισης βαρειών ψυχοσωματικών διαταραχών όπως: επιθετικότητα, διανοητική σύγχυση, παράξενη συμπεριφορά, παραισθήσεις και παρατεταμένη αμνησία. Γι΄αυτό το λόγο η τριαζολάμη δε θα σχολιαστεί σ΄αυτό το κεφάλαιο. Τα τελευταία χρόνια ιδιαίτερα δημοφιλές είναι το σχήμα χορήγησης βενζοδιαζεπινών το βράδυ της προηγούμενης, καθώς και το πρωί της ίδιας ημέρας της εγχείρησης, γιατί παρέχει με ιδιαίτερη ασφάλεια, αγχόλυση αμνησία και επιθυμητή καταστολή, χωρίς αξιόλογα αναπνευστικά προβλήματα ( σε μη αναπνευστικούς ασθενείς ).

Η Μιδαζολάμη είναι η πλέον διαδεδομένη βενζοδιαζεπίνη στις ΗΠΑ σαν φάρμακο προνάρκωσης. Είναι φάρμακο υδατοδιαλυτό με χρόνο ημιζωής 2.5 ώρες ( εύρος 2.1 ως 3.4 ώρες, 5.6 ώρες για τους ηλικιωμένους και 8.4 ώρες για τους παχύσαρκους ), και στην Ελλάδα δεν κυκλοφορεί σε μορφή δισκίων. Η από του στόματος χορήγηση του ενέσιμου διαλύματος χρησιμοποιείται για την προνάρκωση των παιδιατρικών ασθενών. Το 50% της από του στόματος χορηγηθείσης δόσεως υφίσταται τον μεταβολισμό της πρώτης διόδου ( first - pass ) ήπαρ, καθώς και εν μέρει εξωηπατικό μεταβολισμό. Οι μεταβολίτες της μιδαζολάμης έχουν αμελητέα υπναγωγά αποτελέσματα. Η Μιδαζολάμη δεν ευθύνεται γιά θρομβώσεις ή θρομβοφλεβίτιδες, αλλά μερικές φορές μπορεί να προκαλεί ναυτία. Η δόση της μιδαζολάμης θα πρέπει να ελαττώνεται ανάλογα με την πρόοδο της ηλικίας. Έτσι μια δοσολογία 0.15mg/kg που είναι κατάλληλη γιά έναν 20 ετών ασθενή, θα πρέπει να μετατραπεί σε 0.1mg/kg γιά έναν εξηντάχρονο ή σε 0.03mg/kg γιά έναν ενενηντάχρονο ηλικιωμένο.

Η από του στόματος χορήγηση μιδαζολάμης σε δοσολογία 0.5mg/kg, προκαλεί σημαντική αγχόλυση και επαρκή καταστολή σε παιδιά. Όμως το φάρμακο έχει μια εξαιρετικά πικρή γεύση, που είναι δύσκολο να καλυφθεί ακόμα και αν το φάρμακο δοθεί μέσα σε ζαχαρούχο ή σοκολατούχο διάλυμα. Η παραπάνω δόση είναι αρκετή ώστε το παιδί να αποχωριστεί από την μητέρα μέσα σε 10 λεπτά. Με την συγκεκριμένη δοσολογία, εάν η διαδικασία του χειρουργείου διαρκέσει περίπου 30 λεπτά ή περισσότερο με αναισθησία με αλοθάνιο, τότε η ανάνηψη δεν παρατείνεται.

Η Διαζεπάμη συστήνεται για ασθενείς με έκδηλη αγχώδη συμπτωματολογία. Χορηγείται συνήθως από το στόμα και απορροφάται καλά από το έντερο φτάνοντας στο peak της δράσης της σε διάστημα 60 λεπτών. Η δράση του φαρμάκου διαρκεί αρκετές ώρες. Η δόση του φαρμάκου είναι 0.15mg/kg και οι απαιτήσεις του ελαττώνονται περίπου κατά 10% της αρχικής δόσης γιά κάθε δεκαετία της ζωής. Η δυσμεθυλδιαζεπάμη είναι μεταβολίτης της διαζεπάμης, που έχει παρόμοιες φαρμακολογικές ιδιότητες με το μητρικό φάρμακο. Οι συγκεντρώσεις της δυσμεθυλδιαζεπάμης στο πλάσμα, ανιχνεύονται μετά από 2 ώρες και ελαττώνονται αφού περάσουν 36 ώρες. Ο χρόνος ημιζωής της διαζεπάμης και της δυσμεθυλδιαζεπάμης είναι μακρύτερος στα ηλικιωμένα απ΄ότι στα νεαρά άτομα, γιατί οι συγκεντρώσεις που παρατηρούνται στο πλάσμα μετά από χορήγηση της ίδιας δόσης, είναι διαφορετικές ανάλογα με την ηλικία και γιατί το ΚΝΣ των ηλικιωμένων, προοδευτικά είναι όλο και πιο ευαίσθητο στα κατασταλτικά αποτελέσματα της διαζεπάμης.

Η Λοραζεπάμη σαν κατασταλτικό είναι 4 περίπου φορές ισχυρότερο φάρμακο από την διαζεπάμη, έτσι ώστε 2.5mg λοραζεπάμης να είναι αρκετά γιά τον ίδιο βαθμό καταστολής, γιά τον οποίο θα απαιτούνταν 10mg διαζεπάμης. Η έναρξη της δράσης της είναι πολύ βραδύτερη απ αυτήν της διαζεπάμης και η χρονική της διάρκεια 3-4 φορές μακρύτερη. Το φάρμακο ακόμα και αν χορηγηθεί IV, φθάνει στο peak της δράσης του σε περίπου 40 λεπτά. Μετά από IV χορήγηση, ο χρόνος ημιζωής είναι 14-15 ώρες, σε σχέση με τις 2.5 ώρες της μιδαζολάμης και τις 30 ώρες της διαζεπάμης. Αυτό εξηγείται από το ότι τα δυό πρώτα φάρμακα κατά τον μεταβολισμό τους, δεν δίνουν δραστικούς μεταβολίτες. Η λοραζεπάμη σε σχέση με την διαζεπάμη, προκαλεί πολύ λιγότερα συμβάματα από το φλεβικό δίκτυο που χορηγείται. Οι ασθενείς που έχουν πάρει για προνάρκωση λοραζεπάμη, κοιμούνται για μακρύτερο χρονικό διάστημα με πιο βαθύ ύπνο από την διαζεπάμη, ενώ η επαναφορά στη μνήμη των προεγχειρητικών και διεγχειρητικών γεγονότων, με την λοραζεπάμη συμβαίνει σπανιότερα, γιατί έχει ισχυρότερη και μακρύτερη αμνησιογόνο δράση. Η παρατεταμένη και ισχυρή δράση της λοραζεπάμης, περιορίζει την χρήση της, μόνο στους εσωτερικούς ασθενείς που νοσηλεύονται γιά περισσότερες από μία ημέρες στο νοσοκομείο.

Όταν χρειαζόμαστε μια πιο γρήγορη προνάρκωση με ταχύτερο χρόνο αφύπνισης, χρησιμοποιούμε per os την Τεμαζεπάμη ( Normison ), ή IM την Μιδαζολάμη, που είναι ιδανικές γιά επεμβάσεις μικρής διάρκειας και για προναρκώσεις σε περιστατικά μίας ημέρας νοσηλείας.

Οι βενζοδιαζεπίνες που προαναφέρθηκαν, μειώνουν στο ελάχιστο τον ενδεχόμενο κίνδυνο καρδιοαγγειακής ή αναπνευστικής καταστολής. Η πτώση της αρτηριακής πιέσεως που προκαλείται από τις βενζοδιαζεπίνες ( σε υγιή άτομα ), ουσιαστικά είναι ασήμαντη (πτώση 10%), αλλά σε ηλικιωμένα άτομα, η πτώση μπορεί να φτάνει το 20-35 %, και μπορεί να σχετίζεται με άπνοια. Η πτώση της αρτηριακής πίεσης είναι σαφώς μεγαλύτερη, αν παράλληλα χορηγηθούν και φάρμακα άλλα, όπως η προποφόλη, η φεντανύλη, ή η θειοπεντάλη. Η μιδαζολάμη περισσότερο από τις άλλες βενζοδιαζεπίνες θεωρείται υπεύθυνη, γιά την πτώση του κορεσμού του ασθενούς, γι΄αυτό η χορήγησή της πρέπει να συνδυάζεται με ταυτόχρονη παροχή οξυγόνου και monitoring του SpO2. Τα αγχολυτικά φάρμακα μπορεί να σχετίζονται με κάποιου βαθμού κόπωση ή εξάντληση, η οποία μπορεί να παρατείνει την παραμονή στο νοσοκομείο στα περιστατικά της μίας ημέρας νοσηλείας, αλλά παρ΄όλα αυτά η κόπωση ή η εξάντληση που παρατηρείται από το χειρουργικό stress ή την μετεγχειρητική ναυτία, είναι σαφώς σημαντικότερη. Η επιθυμητή αμνησία που επιτυγχάνεται μετά από την χορήγηση βενζοδιαζεπινών ( και ιδιαίτερα της μιδαζολάμης ), μπορεί να αποτελεί επιβαρυντικό παράγοντα στα περιστατικά μιας ημέρας νοσηλείας. Περιεγχειρητική αμνησία μπορεί να επιτευχθεί και με την λοραζεπάμη ή την διαζεπάμη, ενώ δεν υπάρχουν μελέτες που να ενοχοποιούν τις βενζοδιαζεπίνες γιά παλίνδρομη αμνησία.

Τα οπιοειδή αναλγητικά, ακόμα και τώρα από πολλούς αναισθησιολόγους χρησιμοποιούνται σαν ρουτίνα στην προνάρκωση. Αυτό ξεκίνησε την εποχή του αιθέρα, με σκοπό την διευκόλυνση στην εισαγωγή στην αναισθησία. Σήμερα δεν υπάρχει τέτοιος λόγος και η χορήγησή τους δεν κρίνεται απαραίτητη, εκτός ίσως από τις περιπτώσεις που θα αναφερθούν στο τέλος της παραγράφου. Η χρήση της φεντανύλης επικράτησε της μορφίνης και της μεπεριδίνης, λόγω της σχετικά βραχύτερης διάρκειας δράσης της. Σύμφωνα με δημοσιευμένες απόψεις, η φεντανύλη έχει αποτέλεσμα στην ανακούφιση από το άγχος, έχει θετική αλληλεπίδραση με την διαζεπάμη, είναι λιγότερο αποτελεσματικό αγχολυτικό από την μιδαζολάμη και όπως και τα άλλα οπιοειδή, όταν χορηγηθεί προεγχειρητικά συμβάλλει στον έλεγχο της συστολικής υπέρτασης, τόσο κατά την διασωλήνωση, όσο και διεγχειρητικά. Η προεγχειρητική χορήγηση οπιοειδών συμβάλλει επίσης στον καλύτερο έλεγχο του μετεγχειρητικού πόνου. Κύριες ανεπιθύμητες ενέργειες των οπιοειδών είναι η αναπνευστική καταστολή, καθώς η ναυτία και ο έμετος. Η ναυτία και ο έμετος παρατηρούνται συχνότερα μετά από μορφίνη, παρά μετά από μεπεριδίνη. Η ταυτόχρονη χορήγηση ατροπίνης σκοπολαμίνης ή δροπεριδόλης, μπορεί να μειώσει έως να εξαφανίσει τα παραπάνω συμπτώματα ( λαμβάνοντας πάντα υπ΄όψιν τις συνέπειες από την ατελή δοσολογία της δροπεριδόλης). Η μετοκλοπραμίδη σε δόση 10mg IV ανταγωνίζεται την αναστολή της κένωσης του στομάχου που προκαλείται από την μορφίνη.

Σήμερα η ένδειξη των οπιοειδών ανάμεσα στα φάρμακα της προνάρκωσης, περιορίζεται στις περιπτώσεις που απαιτείται προεγχειρητική αντιμετώπιση του πόνου, στις τοποπεριοχικές τεχνικές αναισθησίας, στην εξομάλυνση της καρδιαγγειακής απάντησης στο ερέθισμα της διασωλήνωσης σε ασθενείς με ιστορικό βαριάς υπέρτασης και βέβαια σε ασθενείς που θα υποβληθούν σε επεμβάσεις που μετεγχειρητικά θεωρούνται εξαιρετικά επώδυνες.

Τα αντιχολινεργικά φάρμακα γίνονται όλο και λιγότερο δημοφιλή σαν φάρμακα προνάρκωσης. Πάντως η ιδιότητά τους να μειώνουν τις εκκρίσεις της στοματοφαρυγγικής κοιλότητας, τα κάνει χρήσιμα για τις επεμβάσεις που αφορούν την περιοχή. Δεν πρέπει όμως να ξεχνούμε πως το στεγνό στόμα από τα αντιχολινεργικά, σε συνδυασμό με την δίψα από την προεγχειρητική στέρηση υγρών, προκαλούν ένα ιδιαίτερα δυσάρεστο αίσθημα δυσφορίας στον ασθενή, που μπορεί να του επιτείνει το άγχος. Όλα τα αντιχολινεργικά φάρμακα είναι σχετικά παρόμοια όσον αφορά την ικανότητά τους να μειώνουν τις εκκρίσεις της στοματοφαρυγγικής κοιλότητας. Έτσι 0.2mg γλυκοπυρολάτης έχουν ίδια αντισιελογόνο δράση με 0.6mg ατροπίνης ή 0.4mg σκοπολαμίνης.


Οι υπερτασικοί ασθενείς με στεφανιαία νόσο πολύ συχνά εμφανίζουν ακραίες τιμές αρτηριακής υπέρτασης, πριν, κατά και μετά το χειρουργείο. Η διεγχειρητική υπέρταση αντιμετωπίζεται με μεγάλη ακρίβεια, ελέγχοντας το βάθος της αναισθησίας ή χορηγώντας αντιυπερτασικούς παράγοντες. Παρά τα μέτρα αυτά, η αρτηριακή πίεση, μπορεί να λάβει ακραία υψηλές τιμές, ειδικά όταν προϋπάρχει υπερτασική νόσος, κατά την διάρκεια ενός πολύ έντονου ερεθίσματος ( λαρυγγοσκόπηση, στερνοτομή ), ή κατά την διάρκεια της ανάνηψης από την αναισθησία. Οι ασθενείς που βρίσκονται σε αντιυπερτασική αγωγή, πρέπει να την συνεχίζουν κανονικά μέχρι την ώρα του χειρουργείου. Σε ασθενείς που ελέγχουν καλά την υπέρτασή τους, συνήθως παρατηρούνται σχετικά ικανοποιητικές αιμοδυναμικές τιμές κατά την διάρκεια της επέμβασης, ενώ σ΄αυτούς με κακή ρύθμιση μπορεί διεγχειρητικά να παρατηρηθούν ακραίες τιμές, τόσο υπέρτασης, όσο και υπότασης.

Η προεγχειρητική χορήγηση α2 - αγωνιστών μπορεί να μειώσει τις υψηλές τιμές της διεγχειρητικής υπέρτασης Από αυτή την κατηγορία φαρμάκων, η κλονιδίνη είναι αυτή που έχει μελετηθεί περισσότερο. Αντίθετα με τα άλλα αντιυπερτασικά φάρμακα, όπως την γουανεθιδίνη την καπτοπρίλη και την προπρανολόλη, τα οποία δρουν περιφερικά, η κλονιδίνη, προκαλεί κεντρική απελευθέρωση κατεχολαμινών και ενεργοποιεί τους κεντρικούς α2 - αδρενεργικούς υποδοχείς. Έτσι η κλονιδίνη όχι μόνο ελαττώνει τις τιμές της αρτηριακής υπέρτασης, αλλά ελαττώνει και τις ανάγκες σε αναισθητικά φάρμακα.

Σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε κοιλιακές, ορθοπεδικές, νευροχειρουργικές και καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις και στους οποίους εκτός από τα άλλα φάρμακα της προνάρκωσης χορηγήθηκε και κλονιδίνη σε δοσολογία 0.5μg/kg, παρατηρήθηκε, ανάλογα με το χειρουργείο, ότι οι ανάγκες σε ισοφλουράνιο ή οπιοειδή ήταν μειωμένες από 40 έως 45%, είχε μειωθεί ο χρόνος αποδιασωλήνωσης και για άγνωστο λόγο είχε ελαττωθεί ο μετεγχειρητικός τρόμος. Σε άλλες μελέτες έχει βρεθεί ότι η προεγχειρητική χορήγηση κλονιδίνη συμβάλλει αποτελεσματικά στην διεγχειρητική αιμοδυναμική σταθερότητα, μειώνοντας τις μεταβολές τόσο της συστολικής και διαστολικής πίεσης, όσο και της καρδιακής συχνότητας. Η κλονιδίνη μπορεί να προκαλεί καταστολή, αλλά δεν έχει αγχολυτικές ιδιότητες. Λόγω της ελαττωμένης ανάγκης σε αναισθητικά φάρμακα, δεν παρατείνει τον χρόνο ανάνηψης. Ανεπιθύμητες ενέργειες της κλονιδίνης αποτελούν η εκσεσημασμένη καταστολή και η ξηροστομία και είναι δοσοεξαρτώμενες. Σε δοσολογία μεγαλύτερη από 0.3mg, μπορεί να εμφανιστούν σοβαρή υπόταση ή βραδυκαρδία.

Αν και οι α2 αγωνιστές δεν είναι αμιγώς αγχολυτικά φάρμακα, η δυνατότητα της χρήσης τους κατά την προνάρκωση, είτε αυτούσια, είτε σε συνδυασμό με τις βενζοδιαζεπίνες, παραμένει μια εξαιρετικά ελκυστική εναλλακτική λύση, ιδιαίτερα σε ασθενείς με ιστορικό υπέρτασης.

Οι β - αναστολείς είναι φάρμακα που κατά καιρούς μελετήθηκαν και γιά τις αγχολυτικές και κατασταλτικές τους ιδιότητες. Προλαμβάνουν την σημαντική απελευθέρωση, εξ αιτίας του άγχους, αδρεναλίνης και νοραδρεναλίνης, με φανερό αποτέλεσμα την ελάττωση αγχωδών εκδηλώσεων, όπως ταχυσφυγμίες, τρόμος, ή τρόμος φωνής. Παρά την αγχολυτική τους ιδιότητα, και όσον αφορά την προνάρκωση οι β - αναστολείς, δείχνουν ελάχιστα αποτελεσματικοί σε σχέση με τις βενζοδιαζεπίνες.


Για την προφύλαξη από τον κίνδυνο εισρόφησης γαστρικού περιεχομένου, οι ασθενείς παραμένουν νήστεις τόσο από τροφή, όσο και από υγρά, γιά τουλάχιστον 6 με 8 ώρες πριν το χειρουργείο. Πρόσφατες μελέτες, πάντως, έχουν αποκαλύψει, πως ο όγκος του γαστρικού περιεχομένου είναι μικρότερος σε ασθενείς στους οποίους έχει επιτραπεί η κατανάλωση υγρών πριν το χειρουργείο. Σε άλλες μελέτες το pH του γαστρικού περιεχομένου παρουσίασε πολύ μικρή μεταβολή σε ασθενείς που τους επετράπει η κατανάλωση καφέ ή χυμών. Ένας άλλος λόγος που ενισχύει την άποψη ότι οι ασθενείς πρέπει να πίνουν κάτι 2 με 3 ώρες πριν το χειρουργείο, είναι το γεγονός ότι περίπου το 20 % των ασθενών παραμένουν απολύτως νήστεις γιά περισσότερες από 12 ώρες, με αποτέλεσμα τον κίνδυνο της περιεγχειρητικής αφυδάτωσης που είναι πιο έκδηλη στους ηλικιωμένους. Έχει αποδειχθεί πως οι λάτρεις του καφέ, αν 2 με 3 ώρες πριν το χειρουργείο πιουν το συνηθισμένο τους πρωινό φλιτζάνι, τότε υποφέρουν πολύ λιγότερο από μετεγχειρητικούς πονοκεφάλους, που θα είχαν εάν παρέμεναν απόλυτα νήστεις.

Μερικοί ασθενείς, όπως οι έγκυες, οι παχύσαρκοι, οι συναισθηματικά ασταθείς, κ.α., διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο εισρόφησης. Με εξαίρεση αυτούς τους ασθενείς, η Καναδική Εταιρία Αναισθησιολογίας, προτείνει την χωρίς περιορισμό κατανάλωση υγρών, μέχρι και 3 ώρες πριν το χειρουργείο. Μετά από αυτήν την κίνηση απελευθέρωσης από την αυστηρή πολιτική του non per os, είναι ακόμη ασαφές το αν θα αυξηθεί η συχνότητα του εμέτου και πιθανώς της εισρόφησης.

Ανταγωνιστές των Η2 υποδοχέων. Η σιμετιδίνη ( Tagamet ) και η ρανιτιδίνη ( Zantac, Baroxal ), είναι φάρμακα που ανταγωνίζονται τη δράση της ισταμίνης στους Η2 υποδοχείς, αναστέλλοντας τις γαστρικές εκκρίσεις που προκαλούνται από την ακετυλοχολίνη την ισταμίνη και την γαστρίνη, ενώ παράλληλα ελαττώνουν την συγκέντρωση ιόντων υδρογόνου. Είναι φάρμακα που αν χορηγηθούν προεγχειρητικά, αυξάνουν το γαστρικό pH και ελαττώνουν τον όγκο του γαστρικού περιεχομένου κατά την διεγχειρητική περίοδο. Η σιμετιδίνη αναστέλλει τον μεταβολισμό των φαρμάκων που η φαρμακοκινητική τους εξαρτάται από το κυτόχρωμα Ρ-450, ενισχύοντας έτσι τη δράση τους. Πάντως το φαινόμενο αυτό δεν είναι ιδιαίτερα σημαντικό μετά από μία μόνο δόση. Η σιμετιδίνη μετά από οξεία χορήγηση σε νηστικό ασθενή, ελαττώνει την αιματική ροή στο ήπαρ κατά 25%, ενώ μετά από μακρόχρονη χορήγηση, αυτή η ελάττωση, είναι της τάξης του 35%. Έτσι φάρμακα που η απέκκριση τους εξαρτάται άμεσα από την ηπατική αιματική ροή, ( όπως η προπρανολλόλη ), απεκκρίνονται από τον οργανισμό πολύ βραδύτερα όταν χορηγούνται σε συνδυασμό με σιμετιδίνη. Αντιθέτως με την σιμετιδίνη, η ρανιτιδίνη, έχει μια πολύ ασθενέστερη επίδραση στο κυτόχρωμα Ρ-450. Η φαμοτιδίνη και η νιζατιδίνη ( Axid ), είναι δυό νέοι ανταγωνιστές των Η2 υποδοχέων με δράση παρόμοια με αυτήν των προηγουμένων φαρμάκων. Η φαμοτιδίνη είναι 7.5 φορές πιο ισχυρή από την ρανιτιδίνη και 20 φορές πιο ισχυρή από την σιμετιδίνη. Μια δόση 20mg φαμοτιδίνης που δίνεται δις ημερησίως, ή 14mg προ του ύπνου, είναι το ίδιο δραστική με τις συνήθεις δόσεις σιμετιδίνης η ρανιτιδίνης. Τόσο η φαμοτιδίνη, όσο και η νιζατιδίνη, δεν συνδέονται με το κυτόχρωμα Ρ-450 και έτσι δεν επεμβαίνουν στον μεταβολισμό των φαρμάκων.

Οι αποκλειστές των Η2 υποδοχέων, μερικές φορές προκαλούν διανοητική σύγχυση, ιδιαίτερα σε ηλικιωμένους και συνήθως μετά 48 ώρες από την πρώτη δόση. Η επιδείνωση της νοητικής λειτουργίας, μερικές φορές ακολουθείται από επιδείνωση της νεφρικής και ηπατικής λειτουργίας. Τα συμπτώματα περιλαμβάνουν: διεγερσιμότητα, σύγχυση, αποπροσανατολισμό, ευερεθιστότητα, εστιακές διαταραχές, σπασμούς, ελαττωμένη απάντηση στα ερεθίσματα και άπνοια. Αυτό το σύνδρομο συνήθως σχετίζεται με συγκεντρώσεις της σιμετιδίνης στο πλάσμα, μεγαλύτερες από 2μg/ml και συμβαίνει σπανιότερα με την ρανιτιδίνη. Οι αποκλειστές των Η2 υποδοχέων της ισταμίνης, σε συνδιασμό με τους Η1 αποκλειστές, έχουν κύρια ένδειξη γιά την προστασία των αλλεργικών ασθενών, από την εκδήλωση αλλεργικής αντίδρασης. Αντισταμινικά φάρμακα που συνδιάζονται με τα παραπάνω φάρμακα στα συνήθη αντιαλλεργικά σχήματα προνάρκωσης, είναι η προμεθαζίνη (Phenergan ) και η υδροξιζίνη ( Atarax ). Οι Η1 αποκλειστές έχουν και άλλες ιδιότητες που βοηθούν την προναρκωση, γιατί καταστέλλουν το ΚΝΣ, ελαττώνουν τις εκκρίσεις στο ανώτερο αναπνευστικό και μειώνουν σημαντικά την εμφάνηση μετεγχειρητικής ναυτίας και εμέτου. Η υδροξιζίνη μαλιστα, αυξάνει την αναλγητική ιδιότητα της μορφίνης. Η σετιριζίνη (Ζιρτέκ) είναι ο μόνος Η1 αποκλειστής που δεν καταστέλλει το ΚΝΣ, γι΄αυτό έχει ενδειξη στα περιστατικά της μιας ημέρας.

Η ομεπραζόλη ( Losec ), είναι μια τροποποιημένη βενζιμιδαζόλη, που αναστέλλει το ένζυμο τριφοσφωρική καλιοαδενοσίνη (ΤΚΑ), που μεσολαβεί για την παραγωγή υδροχλωρικού οξέως στα γαστρικά κύτταρα. Ο χρόνος ημιζωής της είναι 0.3 ως 0.5 ώρες. Έχει ενεργό μεταβολίτη που συνδέεται μη αναστρέψιμα με το ΤΚΑ. Οι απόψεις για την αποτελεσματικότητα του φαρμάκου κατά την περιεγχειρητική περίοδο, διίστανται, τόσο γιά την δράση του φαρμάκου στο γαστρικό pH, όσο και στον όγκο του γαστρικού περιεχoμένου. H ομεπραζόλη, οπως και η σιμετιδίνη, συνδέεται με το Ρ-450, και συνεπώς μειώνει τον μεταβολισμό των φαρμάκων που εξαρτώνται από αυτό.

Τα διαλυτά αντιόξινα σκευάσματα ( όπως το Κιτρικό Νάτριο ), πρέπει να προτιμούνται από τα μη διαλυτά, γιατί προκαλούν μικρότερου βαθμού υποξία και μικρότερες βλάβες στο πνευμονικό παρέγχυμα, σε περίπτωση εισρόφησής τους. Οι συνήθεις δόσεις όπως 30ml αυξάνουν το γαστρικό pH αλλά ταυτόχρονα, αυξάνουν και τον όγκο του γαστρικού περιεχομένου, ενώ δόσεις όπως 1.5 - 2ml αυξάνουν ικανοποιητικά το γαστρικό pH, χωρίς ταυτόχρονη δυσμενή μεταβολή του γαστρικού όγκου.

Η μετοκλοπραμίδη ( Primperan ), είναι ανταγωνιστής της ντοπαμίνης και αυξάνει τον τόνο του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα, επιταχύνει την γαστρική κένωση, και προλαμβάνει δραστικά την ναυτία και τον έμετο. Αν και η διάρκεια της δράσης της είναι σχετικά σύντομη, υπάρχουν μελέτες με θετικά αποτελέσματα γιά την προεγχειρητική χορήγησή της με σκοπό τον έλεγχο της μετεγχειρητικής ναυτίας.


Η μετεγχειρητική ναυτία, με ή χωρίς συνοδό έμετο, εκτός από την συχνότερη μεταναισθητική επιπλοκή, αποτελεί και μιά από τις συχνότερες αιτίες παράτασης του χρόνου παραμονής του ασθενούς στη ΜΜΑΦ ( PAQU ), ή στο νοσοκομείο, όταν πρόκειται για περιστατικά μίας ημέρας νοσηλείας. Επιβαρυντικούς παράγοντες γιά μετεγχειρητική ναυτία αποτελούν: το φύλο του ασθενούς, η κύηση, ιστορικό ιλίγγου θέσεως, επέμβαση μέσα στην πρώτη εβδομάδα της εμμήνου ρύσεως, λιθοτριψίες, λαπαροσκοπικές και ΩΡΛ επεμβάσεις, καθώς και οπιοειδή φάρμακα που έχουν δοθεί γιά προνάρκωση.

Η Δροπεριδόλη ( Droperidol, και σαν συστατικό στο Thalamonal ), έχει χρησιμοποιηθεί με επιτυχία σαν αντιεμετικός παράγοντας, οι μικρότερες δόσεις ( 0.25 - 0.5mg ) φαίνεται να είναι πιό δραστικές από μεγαλύτερες, γιατί σ΄αυτήν την δοσολογία τα κατασταλτικά στο ΚΝΣ φαινόμενα της δροπεριδόλης είναι ασθενέστερα. Πρέπει όμως να λάβουμε υπ΄όψιν οτι ανεπαρκείς δόσεις δροπεριδόλης, είναι δυνατόν να προκαλέσουν εξωπυραμιδικά συμπτώματα με έντονο αίσθημα δυσφορίας και φυγής.

Η Σκοπολαμίνη είναι πολύ δραστικό φάρμακο όταν χρησιμοποιήται για την πρόληψη της ναυτίας, αλλά όταν χορηγείται παρεντερικά ή από το στόμα, είναι μεγάλη η συχνότητα εμφάνισης των ανεπιθύμητων ενεργειών της. Η διαδερμική χορήγηση με patch που εφαρμόζεται πισω από το αυτί, επιτυγχάνει χαμηλά, αλλά δραστικά επίπεδα συγκέντρωσης του φαρμάκου στο πλάσμα, με διάρκεια δράσης περίπου 72 ώρες. Στην περίπτωση της διαδερμικής χορήγησης, είναι σημαντικό, το patch να εφαρμόζεται νωρίς, γιατί απαιτείται αρκετή ώρα για να απορροφηθεί το φάρμακο από το δέρμα. Είναι καλύτερα να αποφεύγεται η χρήση του σε άτομα μεγαλύτερα των 60 ετών, γιατί σ΄αυτές τις ηλικίες είναι συχνότερη η εμφάνιση delirium.

Το Οντάσεντρον ( Ζofron ), ένας ανταγωνιστής της σεροτονίνης, αρχικά χρησιμοποιήθηκε γιά αντιεμετικό σε ασθενείς που υποβάλονταν σε χημειοθεραπεία. Ο χρόνος ημιζωής του φαρμάκου είναι 3.5 ώρες, αλλά είναι βραχύτερος στα παιδιά και παρατεταμένος στους ηλικιωμένους ( περίπου 8 ώρες ). Ανεπιθύμητες ενέργειες του φαρμάκου είναι η κεφαλαλγία, η διάρροια, η δυσκοιλιότητα, η καταστολή και οι παροδικά αυξημένες τιμές των εργαστηριακών στις ηπατικές δοκιμασίες. Το φάρμακο δεν ενοχοποείται γιά εξωπυραμιδικές αντιδράσεις. Δόσεις 4-8mg, είναι πολύ αποτελεσματικές και δραστικότερες από 1.25mg δροπεριδόλης, ή 10mg μετοκλοπραμίδης.

Αλλοι ανταγωνιστές της σεροτονίνης στην ίδια κατηγορία είναι το granisetron (KYTRIL) και το tropisetron (NAVOBAN).




 
ΦΑΡΜΑΚΑ ΠΡΟΝΑΡΚΩΣΗΣ ΚΑΙ ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΕΣ ΔΟΣΕΙΣ 
ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΟΥΣΙΑ 
ΔΟΣΗ 
ΟΔΟΣ 
Τ1/2 
διαζεπάμη-stedon, valium 
φλουραζεπάμη 
λοραζεπάμη - tavor 
μιδαζολάμη - dormicum 
τεμαζεπάμη - normison 
τριαζολάμη - halcion 
νιτραζεπάμη - mogadon 
φθοριονιτραζεπάμη - hipnosedon 
βρομαζεπάμη - lexotanil 
ζολπιδέμη - stilnox 
0.15mg/kg 
15-30mg 
2-4mg 
0.06-0.07mg/kg 
20-40mg 
0.125-0.25mg 
5mg 
1-2mg 
3 - 12mg 
10mg 
PO 
PO 
PO, IM, IV 
IV 
PO 
PO 
PO 
PO 
PO 
PO 
43 13 
74 24 
14 5 
1.9 0.6 
13 3 
2.9 1.0 
26 3 
15 5 
- 
- 
δροπεριδόλη - dehydrobenzperidol 
thalamonal 
προμεθαζίνη - phenergan 
υδροξυζίνη - atarax 
σετιριζίνη - ζιρτέκ 
0.5-2.5mg 
0.03ml/kg 
25-50mg 
50-100mg 
10mg 
IM, IV 
IM, IV 
PO, IM, IV 
PO, IM, IV 
PO 
- 
- 
- 
- 
- 
σιμετιδίνη - tagamet 
ρανιτιδίνη - zantac, baroxal 
200-400mg 
100-200mg 
PO, IM, IV 
PO, IM, IV 
2.0 0.3 
2.1 0.2 
μετοκλοπραμίδη - primperan 
οντασετρον - zofron 
τροπισετρόν - navoban 
10-20mg 
4-8mg 
5mg 
PO, IM, IV 
PO, IV 
PO, IV 
5.0 1.4 
  1. 1.2 
8 ± 2 
φεντανύλη - fentanyl 
μορφίνη 
μεπεριδίνη 
0.05-0.2mg 
5-10mg 
50-100mg 
IM, IV 
IM, IV 
IM, IV 
3.7 0.4 
1.9 0.4 
3.2 0.8 
ατροπίνη 
γλυκοπυρολάτη 
σκοπολαμίνη 
0.3-0.6mg 
0.2-0.3mg 
0.3-0.6mg 
IM, IV 
IM, IV 
IM, IV 
4.3 1.7 
- 
2.9 1.2 
πηγές αναφοράς
ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ
INCLUDED IN OUR PAGES
ΕΠΙΣΤΡΟΦΗ