Αθανάσιος Π.Λέγος

Κτηνίατρος

Κτηνιατρείο

Πρόκειται για οξεία ή χρόνια παρασίτωση των ιστών του ανθρώπου και άλλων παρατεινικών ξενιστών (τρωκτικά, πτηνά, λαγόμορφα, γαιοσκώληκες, έντομα, βοειδή, πρόβατο κ.ά.), που οφείλεται στην ηπατοπνευμονική ή τη σωματική μετανάστευση προνυμφών παρασίτων, όπως Toxocara canis, Toxocara cati, Toxascaris leonina, Baylisascaris procyonis, Ancylostoma caninum κ.ά., καθώς και σπανιότερα, Dirofilaria immitis, Anisαkis spp., Angiostrongylus spp., Gnathostoma spp., Spirometra spp. (σπάργανα), Alaria alata (μεσοκερκάρια) κ.ά.

 

Συνηθέστερα, η μόλυνση του ανθρώπου γίνεται: α) με την κατάποση εμβρυοφόρων αυγών (τροφή, νερό κ.ά., Εικ. 1), κυρίως της T.canis (οι L3 εκκολάπτονται στο λεπτό έντερο, ακολουθούν σωματική μετανάστευση στο ήπαρ, τους πνεύμονες, τους νεφρούς, τον εγκέφαλο, την παρεγκεφαλίδα, το νωτιαίο μυελό, τους οφθαλμούς κ.α. και εγκαθίστανται κυρίως στο μυικό ιστό), της T.cati (οι L3 εκκολάπτονται σε στόμαχο και λεπτό έντερο, ακολουθούν σωματική μετανάστευση και εγκαθίστανται κυρίως στο μυικό ιστό, 7-14 ημέρες μετά τη μόλυνση) και της T.leonina (οι L3 εκκολάπτονται στο λεπτό έντερο, εισβάλλουν στο τοίχωμα, όπου παραμένουν 5-10 ημέρες και μετά, εισέρχονται και εγκαθίστανται σε ιστούς της κοιλιακής κοιλότητας), και β) με την ενεργητική εισβολή των L3-A.caninum στο δέρμα και τους βλεννογόνους του ανθρώπου κ.ά. Οι L3 ακολουθούν σωματική μετανάστευση και εγκαθίστανται, κυρίως στο μυϊκό ιστό. Στον άνθρωπο ο βιολογικός κύκλος του παρασίτου διακόπτεται. Αντίθετα, όταν άλλοι μολυσμένοι παρατεινικοί ξενιστές καταναλώνονται από τα σαρκοφάγα (τελικοί ξενιστές), οι L3 ενηλικιώνονται στον αυλό του λεπτού εντέρου.

 

Διεθνώς μία περιοχή θεωρείται υψηλού κινδύνου για τη μόλυνση του ανθρώπου, όταν σε αυτή, η μόλυνση του σκύλου με T.canis είναι μεγαλύτερη από 7%.

 

Στη χώρα μας, ειδικά αντισώματα ανιχνεύονται περίπου στο 10% των κατοίκων, γεγονός που οφείλεται στην εύκολη μόλυνση από τα αυγά που διασπείρονται στο περιβάλλον με τα κόπρανα των μολυσμένων σαρκοφάγων. Ειδικότερα, διασπείρονται:

α) αυγά T.canis από το 3.7-44.7% των σκύλων, το 28.6% των αλεπούδων κ.ά.,

β) αυγά T.cati από το 17.2-66.7% των γατών κ.ά.,

γ) αυγά T.leonina από το 1.1-24.7% των σκύλων, το 3.4% των γατών, το 2.5% των αλεπούδων κ.ά.,

δ) αυγά Ancylostoma spp. από το 0.5-2% των σκύλων, το 1.7-2.4% των γατών, το 5.1% των αλεπούδων κ.ά.

 

Στα κόπρανα που αποβάλλονται από τα ζώα συνήθως στα πάρκα, τα πεζοδρόμια κ.α. διαπιστώνονται αυγά Toxocara spp. (5.4%), T.leonina (2.1%), Ancylostoma spp. (3.5-22%) κ.ά. Επίσης, στο χώμα των πάρκων κ.α. διαπιστώνονται αυγά Toxocara spp. (35.3% των δειγμάτων χώματος), αυγά T.leonina (12.8% των δειγμάτων χώματος) κ.ά.

 

Τα περισσότερα αυγά Toxocara spp. αποβάλλονται στο εξωτερικό περιβάλλον με τα κόπρανα των σαρκοφάγων ηλικίας 21-57 ημερών [15.000-100.000 αυγά/g κοπράνων μολυσμένων κουταβιών και περίπου 5.100 αυγά/g κοπράνων μολυσμένων γατιών], ενώ η αποβολή των αυγών μειώνεται κατά 70% στα ζώα ηλικίας έως ενός έτους και κατά 90-98% στα ζώα ηλικίας έως δύο ετών.

 

Στο εξωτερικό περιβάλλον οι L3-Toxocara spp. εξελίσσονται μέσα στα αυγά (εμβρυοφόρα αυγά) σε 8-28 ημέρες (8-35ºC), διατηρούν τη μολυσματική ικανότητά τους για τον άνθρωπο και τα ζώα, περίπου 3 μήνες (T.cati) έως 6 χρόνια (T.canis) και μεταφέρονται σε μεγάλες αποστάσεις με το νερό της βροχής, τη σκόνη, τα τρόφιμα (προσκόλληση στο φυτικό έλαιο λαχανικών κ.α.), τα πόδια εντόμων, πτηνών, ζώων, τις σόλες των παπουτσιών κ.ά. 

 

Παθογόνος δράση

 

Μηχανικός και αντιγονικός ερεθισμός των ιστών (ήπαρ, πνεύμονες, οφθαλμοί κ.α.) από τη μετακίνηση και την εγκατάσταση των προνυμφών (L3) των παρασίτων κυρίως στο μυικό ιστό.

 

Μηχανισμοί άμυνας

 

Αναπτύσσεται ήπια αντίσταση στις αναμολύνσεις. Όταν η μόλυνση γίνεται με μεγάλο αριθμό παρασίτων, οι μηχανισμοί άμυνας του ξενιστή επιτρέπουν συνήθως τη μετανάστευση των προνυμφών έως τους πνεύμονες, ενώ στις μολύνσεις με ελάχιστο αριθμό παρασίτων ή κατά την αρχική μόλυνση ή σε ανοσοκατεσταλμένους ξενιστές, οι προνύμφες είναι δυνατόν να φθάσουν με τη μεγάλη κυκλοφορία του αίματος στο Κ.Ν.Σ και τους οφθαλμούς (σύνδρομο οφθαλμικά μεταναστευουσών προνυμφών, OLM-Ocular Larva Migrans syndrom).

 

Αλλοιώσεις και συμπτώματα

 

Συνήθως δεν εμφανίζεται κλινικό νόσημα ή εμφανίζονται ήπια συμπτώματα που συνήθως συγχέονται με το κοινό κρυολόγημα. Όμως είναι δυνατόν να παρατηρηθούν γενικής μορφής συμπτώματα στο 73% των μολυσμένων ατόμων, που επιμένουν έως 6 μήνες στο 85% των κρουσμάτων ή έως 24 μήνες στο 15% των κρουσμάτων.

 

Ειδικότερα, σε παιδιά ηλικίας έως 15 ετών παρατηρούνται λευκωπές εστίες 0.5-3 mm στην επιφάνεια του ήπατος (79% των κρουσμάτων), ηπατομεγαλία, χρόνιος, παροξυστικός βήχας (έως 3 εβδομάδες), δύσπνοια (βρογχόσπασμος), περιβρογχικές διηθήσεις (72%), πυρετός (69%), πεπτικές διαταραχές (45%), λεμφαδενοπάθεια, κνησμός, εξάνθημα, ίλιγγος (40-50%), σπληνομεγαλία, ανορεξία, αδυναμία (31-38%) κ.ά.

 

Στα ενήλικα άτομα είναι δυνατόν να εμφανισθούν μετά τη μόλυνση, πυρετός (71%), αδυναμία (63%), πεπτικές διαταραχές (60%), ηπατομεγαλία (47%), βήχας, δύσπνοια κ.ά. (42%), κνησμός, εξάνθημα κ.ά. (38%), σπληνομεγαλία, ανορεξία, ίλιγγος, νεφρίτιδα, κεφαλαλγία, εγκεφαλοπάθεια (νεκρωτικές εστίες, λόγω αγγειϊτίδων στον εγκέφαλο), εστιακή μυοκαρδίτιδα κ.ά. (16-36%), αλλοιώσεις στο βυθό του οφθαλμού κ.ά.

 

Κατά το σύνδρομο των οφθαλμικά μεταναστευουσών προνυμφών εμφανίζεται έντονη κλινική εικόνα, με απώλεια όρασης (συνήθως από τον ένα οφθαλμό), χρόνια ενδοφθαλμίτιδα, χοριοαμφιβληστροειδίτιδα (γραμμοειδείς αλλοιώσεις από τη μετακίνηση των προνυμφών), ραγοειδίτιδα, ιριδοκυκλίτιδα, λευκοκορία, στραβισμό, δευτερογενές γλαύκωμα κ.ά.

 

Κατά τις εργαστηριακές εξετάσεις διαπιστώνεται εωσινοφιλία (>400 κύτταρα/mm3 ή στο 76% των ατόμων έως 5.000 κύτταρα/mm3), λευκοκυττάρωση (>10.000 κύτταρα/mm3 στο 84% των ατόμων), υπερσφαιριναιμία (>3 g/dl στο 74% των ατόμων), υπεργαμμασφαιριναιμία (>1.2 g/dl στο 81% των ατόμων), ειδικές IgG, IgM, IgE, IgA (στο 13-81% των ατόμων), αναιμία (στο 63% των ατόμων), υποπρωτεϊναιμία (>4 g/dl στο 62% των ατόμων) κ.ά., καθώς και προνύμφες T.canis στο ήπαρ του 37% των μολυσμένων ατόμων.

 

Διάγνωση

 

Η διάγνωση του συνδρόμου στηρίζεται στην ανίχνευση των ειδικών αντισωμάτων (ELISA) και υποβοηθείται από την κλινική εικόνα, τα εργαστηριακά ευρήματα (εωσινοφιλία κ.ά.), το αποτέλεσμα των απεικονιστικών μεθόδων και το ιστορικό (π.χ. παραμονή σε πάρκα, γεωφαγία, μη τήρηση κανόνων ατομικής υγειϊνής κ.ά.). Πρέπει να γίνεται διαφοροποίηση από το βλάστωμα του αμφιβληστροειδούς.

 

Φαρμακευτική αγωγή

 

Χορηγείται albendazole (Zentel®, Eskazole®, 10 mg/kg σ.β./24ωρο, σε 3 επιμέρους ημερήσιες δόσεις, για 15 ημέρες), diethylcarbamazine citrate* (έναρξη με 0.25 mg/kg σ.β./ 24ωρο, σε 1-2 επιμέρους ημερήσιες δόσεις και προοδευτική αύξηση έως 3 mg/kg σ.β./24ωρο, σε 3-4 επιμέρους ημερήσιες δόσεις, για 10 ημέρες), ivermectin* (0.1-0.2 mg/kg σ.β., υπδ.), mebendazole (Vermox®, 1 g/24ωρο, σε 3 επιμέρους ημερήσιες δόσεις, για 21 ημέρες), thiabendazole (Mintezol®, Thiabendazole®, 25 mg/kg σ.β./12ωρο, για 2 ημέρες, όχι >3 g/24ωρο) κ.ά.

(*) Δεν κυκλοφορεί σκεύασμα για τον άνθρωπο στην Ελλάδα.

 

Παράλληλα και ανάλογα με την κλινική εικόνα, χορηγούνται κορτικοστεροειδή, αντιισταμινικά, βρογχοδιασταλτικά κ.ά. (προσοχή, για το ενδεχόμενο αναζωπύρωσης εστιών τοξοπλάσμωσης στο βυθό των οφθαλμών). Οι προνύμφες που βρίσκονται μακριά από την οπτική θηλή είναι δυνατόν να καταστραφούν με ακτίνες Laser (προσοχή στον κίνδυνο ανάπτυξης τοπικής αντίδρασης στα παρασιτικά αντιγόνα).

 

Πρόληψη

 

Ο άνθρωπος δεν μολύνεται άμεσα από τα ζώα (οι ιδιοκτήτες μολυσμένων ζώων δεν απειλούνται περισσότερο σε σύγκριση με τους μη κατόχους ζώων). Η μόλυνση του ανθρώπου προλαμβάνεται με την τήρηση των κανόνων ατομικής υγιεινής (πλύσιμο των χεριών μετά το παιχνίδι ή την εργασία στον κήπο, πριν το φαγητό κ.ά.), αποφυγή γαιοφαγίας, παρεμπόδιση της εισόδου και της αφόδευσης των σαρκοφάγων σε πάρκα και σε χώρους που παίζουν παιδιά, απομάκρυνση των κοπράνων των σαρκοφάγων από τους δρόμους, τα πεζοδρόμια κ.ά. (ο ιδιοκτήτης του σκύλου που βγήκε βόλτα για να αφοδεύσει το ζώο, πρέπει να συγκεντρώνει τα κόπρανα αμέσως μέσα σε γάντι μιας χρήσης, για να μη επιτρέπεται η ανάπτυξη της προνύμφης του παρασίτου), έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία των μολυσμένων σαρκοφάγων (διακόπτεται η διασπορά των άωρων αυγών των παρασίτων από τα ζώα) κ.ά.

ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΣΠΛΑΧΝΙΚΑ ΜΕΤΑΝΑΣΤΕΥΟΥΣΩΝ ΠΡΟΝΥΜΦΩΝ

(Visceral Larva Migrans syndrome, VLM)

 

Χαραλαμπίδης Σ,καθηγητής Κτηνιατρικής ΑΠΘ