Αθανάσιος Π.Λέγος

Κτηνίατρος

Κτηνιατρείο

ΛΕΪΣΜΑΝΙΑΣΕΙΣ ΕΠΙΖΩΟΤΙΟΛΟΓΙΑ – ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

 

             Οι Λεϊσμανιάσεις αποτελούν σοβαρές νοσολογικές οντότητες του ανθρώπου και των ζώων με σχεδόν παγκόσμια  εξάπλωση και ποικίλες πολυσυστηματικές κλινικές εκδηλώσεις. Προκαλούνται από είδη, υποείδη και στελέχη του πρωτόζωου Leishmania και μεταδίδονται με αρθρόποδα - δίπτερα έντομα, των γενών Phlebotomus spp και  Sergentomyia spp.

             Η Σπλαχνική Λεϊσμανίαση του ανθρώπου – Human Visceral Leishmaniasis – (HVL), για πρώτη φορά περιγράφηκε ως νοσολογική οντότητα στην Ινδία (Kala-azar) όπου και ταυτοποιήθηκε ο παθογόνος της παράγοντας (Leishmania donovani donovani, από τους Donovan, Leishman και  Mensil το 1903). Για την περιοχή της Μεσογείου η Σπλαχνική Λεϊσμανίαση του Ανθρώπου (HVL) που προσέβαλε  κυρίως τα παιδιά (παιδικό Kala-azar) αλλά και τον σκύλο (Γενικευμένη Λεϊσμανίαση του σκύλου – Canine Generalised Leishmaniasis, CGL) περιγράφηκε για πρώτη φορά στην Β.Αφρική (Αλγερία Nicole και συν. 1908) και ο κοινός τους παθογόνος παράγοντας ονομάστηκε Leishmania donovani infantum.

             Αντίστοιχα, στη χώρα μας, η πρώτη περίπτωση Σπλαχνικής Λεϊσμανίασης του Aνθρώπου (HVL) περιγράφηκε στην Κρήτη (Stoney-Archer, 1907) ενώ αυτή του σκύλου (CGL) στην Αθήνα (Cardamatis, 1908). Ευνόητο λοιπόν ήταν η εντόπιση περιστατικών Λεϊσμανίασης στο σκύλο και η έρευνα επ’ αυτής, να είναι παράλληλη με εκείνη του ανθρώπου καθώς και με την μελέτη των εντόμων μεταδοτών του παθογόνου παράγοντα

Έτσι, η Ελλάδα  έχει το προνόμιο να αποτελεί μια από τις περιοχές του κόσμου και κυρίως της Μεσογείου όπου οι Λεϊσμανιάσεις, ανθρώπου και ζώων απασχολούσαν  τον επιστημονικό κόσμο και ήταν αντικείμενο έρευνας όχι μόνο από τις αρχές του περασμένου αιώνα,  που ταυτοποιήθηκαν η νόσος και ο παθογόνος της παράγοντας, αλλά και πολύ παλαιότερα ακόμη (1835). Στη χώρα μας,  οι παλαιότερες γνωστές

εστίες αναφέρονται τα νησιά Ύδρα και Σπέτσες όπου, σε δημοσιεύσεις της εποχής, πριν το 1900, η HVL αναφερόταν με ποικίλες ονομασίες όπως «τσανάκι», «σπληνική αναιμία », « ponos » κ.α. ενώ η δερματική λεϊσμανίαση (Cutaneus leishmaniasis – CL), ως μούρο, χανιώτικο σπυρί, λούμπινο κ.λ.π.

Οι πρώτες επιδημιολογικές και επιζωοτιολογικές μελέτες βασίστηκαν στην εντόπιση και καταγραφή περιστατικών σε ανθρώπους και σε ζώα και όπως ήταν φυσικό πραγματοποιήθηκαν εκεί όπου υπήρχε ιατρικό δυναμικό όπως η Αθήνα και οι τότε « τουριστικές περιοχές » Ύδρα, Σπέτσες και η Κρήτη (Αρχάνες Ηρακλείου). Εντύπωση προκαλεί σήμερα ότι οι τότε μελέτες και με εκείνα τα μέσα, είναι σχεδόν αξεπέραστες από το γεγονός ότι η σημερινή σχετική πρόοδος, ελάχιστα έχει προσθέσει στα τότε γνωστά συμπεράσματα που αφορούν την επιδημιολογία, την παθογένεια και κυρίως τον κρίσιμο ρόλο του ανοσοποιητικού συστήματος, αλλά και την θεραπεία. Φαίνεται μάλιστα ότι τα κρούσματα στους ανθρώπους ήταν πολύ συχνά και ο αριθμός τους ανάλογος με αυτόν της Ελονοσίας». ( Αραβαντινός, 1937 ).

Μεταπολεμικά, μια σειρά μέτρων Υγειονομικής σημασίας που εφαρμόστηκαν για την καταπολέμηση της Ελονοσίας, αποξήρανση ελών, συστηματικά ψεκασμοί με DDT και η χρησιμοποίηση εντομοαπωθητικών, φαίνεται ότι ήταν ιδιαιτέρως ευεργετικά και για την καταπολέμηση των φλεβοτόμων και συνακόλουθα των Λεϊσμανιάσεων. Έτσι από τα καταγεγραμμένα περιστατικά στον άνθρωπο – με τις όποιες επιφυλάξεις για το σύστημα καταγραφής – από το 1950 έως και το 1979, ο αριθμός των περιστατικών στον άνθρωπο ανέρχεται σε 1935 περιστατικά ή κατά μέσο όρο σε 46,5 περιστατικά ετησίως, με μεγαλύτερο αριθμό (περί τα 600) την δεκαετία 1971-1979.

             Από την δεκαετία του 80 και εντεύθεν παρ’ ότι οι μέθοδοι διάγνωσης βελτιώθηκαν (ορολογικές – μοριακές  μέθοδοι ) ο αριθμός περιστατικών κυμάνθηκε από 20 έως 106 κατ’ έτος ( μ.ο. 45). Ειδικότερα δε την τελευταία δεκαετία όπου τα τηρούμενα στο ΚΕΕΛΠΝΟ στοιχεία είναι σαφώς περισσότερο αξιόπιστα έχουν καταγραφεί 434 περιστατικά με διακύμανση από 21 έως 52 περιστατικά ( μ.ο. 43).

             Γενικά, θα έλεγε κανείς ότι η επιδημιολογική εικόνα της νόσου δεν φαίνεται να παρουσιάζει ουσιαστική μεταβολή κατά την τελευταία 50ετία. Το μόνο αξιοσημείωτο γεγονός είναι ότι παλαιότερα και έως την δεκαετία του 80 η συντριπτική πλειοψηφία των περιστατικών (50%) αφορούσε παιδιά έως 5ετών ενώ παιδιά και εφήβους έως 15 ετών, το 71%. Αντίθετα την τελευταία δεκαετία τα παιδιά έως 5ετών  αφορούν μόνο το

 

1,5% και τα παιδιά και έφηβοι έως 14έτων, το 19%. Έτσι μπορεί σαφώς να λεχθεί, ότι η Σπλαχνική Λεϊσμανίαση του ανθρώπου (HVL) στη χώρα μας είναι πλέον νόσος των ενήλικων ατόμων.     

 

Σ’ότι αφορά την επιζωοτιολογία της νόσου πέρα από το σκύλο έχουν βρεθεί μολυσμένα και άλλα είδη ζώων όπως η γάτα, η αλεπού, το τσακάλι καθώς και άγρια τρωκτικά.

             Ο σκύλος, ευθύς εξ αρχής έχει χαρακτηρισθεί ως η κύρια αποθήκη του παθογόνου παράγοντα (Leishmania infantum) στην φύση. Έως τη δεκαετία του 80 υπάρχουν αναφορές σχετικές με την εντόπιση περιστατικών σε σκύλους, σε διάφορες περιοχές της χώρας (Αθήνα, Πελοπόννησος, Κρήτη, Ήπειρος, Καβάλα) και κυρίως από ερευνητές Ιατρούς και σπανιότερα από Κτηνιάτρους .

             Πρώτη αναφορά, σε ποσοστό μόλυνσης του σκύλου, αναφέρθηκε στην Αθήνα το 13,75% αυτών και στηρίχτηκε στην μικροσκοπική ανεύρεση του παρασίτου (Cardamatis 1912). Η πρώτη οροεπιδημιολογική έρευνα έγινε στη Θεσσαλονίκη (Κοντός 1986) όπου και διαπιστώθηκε ότι στο 10,81% των σκύλων της περιοχής ανιχνεύθηκαν ειδικά κατά της Λεϊσμάνιας αντισώματα. Θα πρέπει εδώ να σημειωθεί ότι την ίδια χρονική περίοδο (1975-1985) δεν είχε διαγνωσθεί στον άνθρωπο κανένα αυτόχθονο περιστατικό. Έκτοτε με την διάδοση των ποικίλων ορολογικών μεθόδων που ακολούθησε υπάρχουν πολλές αναφορές που αναβιβάζουν το ποσοστό των ορολογικώς θετικών σκύλων σε διάφορες περιοχές από 1% έως 50% αυτών.

             Οι επιζωοτιολογικές αυτές μελέτες στη χώρα μας αλλά και στις άλλες Μεσογειακές χώρες δυστυχώς βασίζονται σε ποικίλες ορολογικές δοκιμές, εκτελούνται σε διάφορους χρόνους και γενικότερα με διαφορετική μεθοδολογία. Όμως παρά τη σχετικώς μειωμένη αξιοπιστία των εφαρμοζόμενων μεθόδων διερεύνησης, που σχετίζεται κυρίως με τη δειγματοληψία, την ειδικότητα καθεμιάς  ορολογικής δοκιμής που εφαρμόζεται αλλά και την ερμηνεία των αποτελεσμάτων τους, κοινή πεποίθηση και αποδοχή είναι ότι η CGL είναι ενδημική σε όλες τις χώρες της Μεσογείου και ότι η συχνότητα της μόλυνσης είναι περισσότερο αυξημένη στα παράλια και βαίνει ελαττούμενη όσο απομακρυνόμαστε από αυτά, όπου το κλίμα από μεσογειακό μετατρέπεται σε ηπειρωτικό. Φυσικά αυτό σχετίζεται με τις συνθήκες περιβάλλοντος, που ευνοούν ή όχι, την εξάπλωση και την πυκνότητα των φλεβοτόμων.

 

 

             Σε μια σχετικώς πρόσφατη δική μας έρευνα που περιέλαβε αντιπροσωπευτικό δείγμα σχεδόν από ολόκληρη την Ηπειρωτική Ελλάδα της Αττικής συμπεριλαμβανομένης, εξετάστηκαν 2620 δείγματα αίματος σκύλου. Αυτά συλλέχτηκαν τυχαία, το ίδιο εξάμηνο και θεωρητικά αντιπροσωπεύει περί το 2% των σκύλων από τους Νομούς Αττικής (1006 δείγματα), Εύβοιας (140),  Ευρυτανίας (200), Ιωαννίνων (233), Φλωρίνης (146), Σερρών (479) και Έβρου (416).

Τα παραπάνω 2.620 τυχαία δείγματα προέρχονται από ζώα «κλινικώς υγιή» και κυρίως χωρίς συμπτώματα που να κινούν την υποψία για Λεϊσμανίαση.

             Για την ανίχνευση των ειδικών κατά της Leishmania spp αντισωμάτων εφαρμόστηκαν δύο ορολογικές μεθόδοι, Έμμεσος Ανοσοφθορισμός (IFA) και η Ανοσοενζυμική μέθοδος ELISA. Από την εξέταση προέκυψε ότι θετικά και  στις δυο μεθόδους (IFA-ELISA) αντέδρασαν οι 511 από τους 2.620 ορούς τυχαία δείγματα ήτοι ποσοστό 19,5% αυτών. Το υψηλότερο ποσοστό 30,12% διαπιστώθηκε στην Αττική και το χαμηλότερο στον Νομό Φλωρίνης (2,05%).

             Αξίζει να σημειωθεί ότι η εξέταση 670 ορών αίματος από γάτες της Αττικής έδειξε ότι το 7,8% αυτών ανιχνεύθηκαν επίσης αντιλεϊσμανικά αντισώματα (Κοντός και συν. 2007). Σε ανάλογη έρευνα στη Βραζιλία κατά την οποία διερευνήθηκαν δείγματα από γάτες με μοριακές μεθόδους (PCR) θετικά για Leishmania spp ήταν το 25% αυτών (Paludo at al. 2008).Το γεγονός αυτό που έως τώρα σχεδόν παραβλέπεται και δεν συνεκτιμάται στην επιδημιολογία της Λεϊσμανίασης θα πρέπει να συζητηθεί καθόσον, πιθανό ως νυκτόβια ζώα οι γάτες να παίζουν ιδιαιτέρως κρίσιμο ρόλο στην επιζωοτιολογία της νόσου στις ενδημικές περιοχές όπως η δικιά μας.

             Συμπερασματικά σήμερα γνωρίζουμε ότι η Γενικευμένη Λεϊσμανίαση του σκύλου (CGL) οφείλεται στην  Leishmania infantum τόσο στον Παλαιό όσο και στο Νέο κόσμο (Κεντρική και Νότιο Αμερική) όπου και καλείται επίσης ως  L. chagasi. Η συντριπτική πλειοψηφία των στελεχών που ταυτοποιήθηκαν με ενζυμικές μεθόδους ανήκουν στον τύπο MON-1 χωρίς αυτό να αποκλείει και την εμπλοκή άλλων ειδών, υποειδών και στελεχών (L. donovani, L.tropica κ.λ.π.).

             Το ίδιο είδος Leishmania infantum είναι υπεύθυνο και για την Σπλαχνική Λεϊσμανίαση του ανθρώπου (HVL) και η GCL είναι ζωοανθρωπονόσος (Zoonotic disease). Εντούτοις, πρέπει να επισημανθεί ότι η επιζωοτιολογική εικόνα της Λεϊσμανίασης του σκύλου δεν συμπίπτει με την επιδημιολογική εικόνα της HVL.

 

 

Καθόσο, στη χώρα μας η HVL συναντιέται με εξαιρετικά σποραδική μορφή, σε αντίθεση με την CGL. Μάλιστα, σε ορισμένες περιοχές της χώρας μας διαγιγνώσκεται στον άνθρωπο ένα περιστατικό κάθε 5-10 έτη και σε άλλες ακόμη σπανιότερα, ενώ τα κλινικά περιστατικά CL (και όχι τα ορολογικώς θετικά ζώα) ανά κτηνιατρείο, κυμαίνονται μεταξύ 10 έως 50 ετησίως. Τα προγράμματα ελέγχου της νόσου στον άνθρωπο και στα ζώα πρέπει να συμπεριλαμβάνουν και αντίστοιχο πρόγραμμα καταπολέμησης των ενδιάμεσων ξενιστών-μεταδοτών της  L.infantum φλεβοτόμων.

 

 

            

 

ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΚΤΗΝΙΑΤΡΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΜΑΡΤΙΟΣ 2009 : Λεϊσμανίωση

Καθηγητής Β.Ι.Κοντός